【可持續發展目標論壇系列】第一講:健康不平等的社會決定因素:新冠肺炎的啟示 (2020-06-02)

將疫情轉危為機──「健康不平等的社會決定因素:新冠肺炎的啟示」網上講座記錄摘要

撰文:吳騫桐(《大通報》學生記者)

黃洪教授、鍾一諾教授、范寧醫生主講。如欲重溫講座,可按此

 

低收入家庭無法得到醫療資訊、長者難以購買防疫物資⋯⋯是次新冠肺炎揭示了潛藏社區的健康不平等。踏入後疫症時期,我們可如何檢視影響健康的原因並作出改善?可持續發展目標論壇在六月二日舉行「健康不平等的社會決定因素:新冠肺炎的啟示」網上第一講,邀來賽馬會公共衛生及基層醫療學院助理教授鍾一諾、中大社會工作系副教授黃洪以及醫護行者創辦人范寧,分享有關健康不平等的研究和疫情下的社會觀察,正能助我們反思香港的健康公義。

 

鍾一諾教授:社經地位差異導致不平等

講座一開始,鍾教授先釐清了「健康不對等」(health inequality)與「健康不平等」(health inequity)的概念。「Health inequality是一個相較通用的詞彙,指的是差異,比如個人或群體之間的差距。但很多專家發現,大部分差異都沒有存在的必要,可以有方法去解決問題,於是他們用health inequity來與相對中立的health inequality區分出來。Health inequity帶有公平、公義、道德承擔的意味。」

 

鍾教授列出英國學者瑪摩(Michael Marmot)整理的散點圖,進一步闡釋社經地位梯度與健康之間的關連(socioeconomic gradient in health)。圖中上方淺綠色的線代表「預期壽命」(life expectancy),下方深綠色的線則代表「健康平均餘命」(healthy life expectancy):「你會見到,當一個地方的人口愈窮困/匱乏,他們整體健康便愈差,預期壽命和健康平均餘命也會愈低。」「窮人患長期病的年期達二十年,很嚴重;但社經地位較高的有錢人,年期卻大幅縮減至十二年,他們不但較長命,連受苦的時間也較短。」

 

(來源:錄影截圖。)

 

差異背後,乃一系列影響健康的社會決定因素(social determinants of health)。鍾教授以河流作比喻:「你想像自己住在山下小鎮。某日你沿河散步,突然聽到河中有人喊救命,於是救起了他,如是者走了一會,又有另一人在河中呼救。你會慢慢覺得很奇怪,為何會有那麼多人掉到河裏?水向下流,你很自然向山上望──原來有很多人被不知名的力量推落,從上游一直沖到去下游。」

鍾教授套用2018年世界衛生組織的報告框架加以解釋。在下游處,是一些我們較容易明白、影響健康的即時因素,比如生活與居住環境、食物供應、個人習慣、基因遺傳、社會心理等等。但其實在最上游處,存在著另一些更為根源的結構性因素,比如社經地位、政府管治、政策、文化與價值觀等等。

值得留意的是,這框架將醫療系統(health system)納入了下游的即時因素。鍾教授讚賞這是很聰明的做法,「醫療系統無法解法所有問題,在正常情況下,你只有生病時,才會出現在一個醫療系統裏。」就如英國,即使它擁有是由政府稅務收入支持的全公共醫療系統,但幾乎所有疾病仍存有社經地位高低的差別。

(來源:錄影截圖)

 

在香港,鍾教授致力研究本地的健康不平等。他認為,近日的肺炎疫情只是將已經存在的問題更大化,令它們變得更明顯。「The New York Times、BBC、UN News⋯⋯國際上有很多高度關注的報道,學術界也有很多相關論文。但香港有沒有足夠的關注呢?我們就覺得未夠。」

 

針對香港疫情,鍾教授和團隊目前已通過電話訪問完成數據收集,不日內將公佈分析成果。為了長遠評估香港社會的健康公平狀況,他亦宣佈,將與倫敦大學學院合作,正式成立中大健康公平研究所。

 

范寧醫生:醫療系統並不足夠

承接河流的比喻,范醫生感慨多年來作為外科醫生,在醫療系統內不斷救溺,但病患好似總無法真正維持健康、反覆跌回河裏。他印象很深刻:「有個十六歲的細路,由小到大食KFC,生膽石。另一個十六歲的女仔,由小到大食麥當勞,又是生膽石。他們做完手術之後很開心,因為膽不會痛,想食甚麼都可以,不用顧忌。他們可能三四十歲就會心臟病。為何會這樣呢?」

 

抱着對醫療系統的懷疑,范醫生在2011年創辦了非政府組織「醫護行者」,專門服務葵青區,發現了不少健康不平等的問題。身體肥胖是其中一例,「在這四五年間,我們與其他組織合作,收集到一些地區上的數據,發現不論是少數族裔、在職低收入家庭,還是殘疾群體,他們出現高血壓、糖尿病的比率,都遠遠高出香港平均數字,甚至足足高出一倍。」

(來源:錄影截圖)

 

資訊匱乏是另一例。「很多基層真的不知道原來社區裏有很多資源,而他們亦不懂得爭取或去使用。」低收入家庭無力負擔電子器材及上網的費用,難以取得正確的資訊。面對大型疫情時,社區更是謠言四起,「我常常聽到街坊在一月、二月時,新冠肺炎到底是肺炎,還是甚麼東西?肺炎是細菌,但一時又說是病毒⋯⋯其實他們自己也搞不清楚,很混亂。」

 

應對疫病,一般人皆以為只需集中資源到醫院,但最前線的位置其實在社區。「掃街的人,如果裝備不足,卻在掃垃圾或口罩,是很危險的事。又比如做保安的人,長工時,沒有時間去排隊買或找口罩。做餐飲業、送外賣、大型運輸的那些人,在未有社交距離之前更是首當其衝。」

 

由此,范醫生延伸到「健康的權利」(right to heath),即人所享有達致最高標準身心靈健康的權利。根據香港的統計,醫療系統只佔一個人健康與否比率的20%;反觀,社經因素如教育程度、收入、社區支援等所佔卻高達40%。健康並不是單純的個人選擇,有沒有選擇的機會也很重要,「就算你投放幾百億入醫療系統,就算醫生醫術多麼高明,都沒有用。身體或心靈上的健康取決於社會制度。」

(來源:錄影截圖。)

 

范醫生坦言,我們無法建立一個完全消滅貧窮的城市,但至少我們能致力推動平衡的可持續發展。就健康平等,他提出兩大措施方向,分別是「使用健康空間的機會」(healthy space access)及「針對社會決定因素的基礎醫療制度」(primary health care system tackling social determinants)。當中包括醫療服務、健康食物、綠化文娛空間、社區健康評估等多元面向,正連繫著可持續發展目標三的「良好健康與福祉」及目標十一的「可持續城市和社區」。

 

「如果你不去認知、不去處理社會決定因素,那麼剛剛所提到的80% [即醫療系統以外的其他決定因素]、或40%[即社經決定因素]等因素,就永遠都不能解決。」范醫生總結,「我們需要一個真正的health in all policy,將健康納入所有公共政策的考量之中,而這正關乎社會公義。」

 

黃洪教授:疫情令弱勢社群更弱勢

社會不平等(social inequities)、健康不平等(health inequities)及個體福祉(well-being)三者互為因果。因貧而病,因病而貧,形成惡性循環。

 

從全球視野出發,黃教授以美國為例,「今次疫情中,無論是發病率或死亡率,黑人的數字皆遠遠高過其他族群。這關乎他們平日的工種──清潔工、運輸工人、送食物等,都是一些高風險而長工時的底層工作。」種族歧視的貧困問題,正延伸至健康層面及黑人群體的福祉。

 

另一方面,疫情帶來的貧窮問題亦不容忽視。貧窮人口可分為一般貧窮及極端貧窮,前者未能追上社會的生活水平,也無法分享當地的經濟成果,但後者卻連最基本的維生條件如乾淨食水、足夠食物等都未能滿足。黃教授援引數據,「從發病來說,美國、歐洲地區、俄羅斯等染病人數都很高。比較貧窮的地方,其實本身發病率不高。但根據聯合國估計,由於新冠肺炎,2260萬極端貧窮人口,會落在南撒哈拉及南非洲,而南亞洲也會有1560萬人因為疫情而成為極端貧窮人口。」

(比較貧窮的地方發病率不必然較高。來源:錄影截圖。)
(來源:CCSA/World Bank。)

 

據世界銀行的預測,新冠肺炎將令2020年的極端貧窮人口自1998以來首次反彈,由7.8%回升至8.6%,「從可持續發展目標來看,這兩年的努力就白費了。雖然未來數字會慢慢下跌,但實際上愈窮的地區,所受的影響就愈大。」

 

回到香港,疫情帶來的經濟下滑、失業及就業不足問題,同樣令弱勢社群更為弱勢。「相比起中產,他們本身窮,儲的錢只夠用兩三個月,收入減少的話,可能連租金也交不起。長期收入減少的話,他們就必須縮減開支、向外借貸或申請綜援。」缺乏社會資本,弱勢社群難以尋求外界支援,「他們認識的親人朋友,數目少,而且大多都是同質層,窮人居多,基本上很難借到錢,失業後也很難得到新的工作介紹。」

 

2020年,香港第一季的本地生產總值(GDP)史無前例地下跌了8.9%。 同年四月,香港失業率達5.2%,而就業不足率則達3.1%,為九年以來最高。黃教授列舉香港社會服務聯會三月所做的就業統計。在1138名受訪者中,大部分受訪者都表示若失業及收入減少情況持續,就必需各方面節省開支,「如果減省食物的開支,會否令健康變差呢?如果食物不夠,子女夠不夠營養,而長者又夠溫飽嗎?這些都是會出現的問題。」

(來源:錄影截圖。)

 

除了生理健康,疫情下的心理健康也值得關注。由於各公共設施關閉,大眾被迫留在家中,「劏房、板間房住的是最弱勢的群體,很窄,人均面積可能不夠七十呎,又沒有公共空間,長期留在家中的話,住戶的精神狀態會很差。」黃教授又以學生為例,「中學生在家無法專心上堂。就算是大學生,我們老師用Zoom上堂都知道很多時他們不願意開鏡頭,因為家中太擠迫,不想讓其他人看見,構成很大壓力。」

 

在分享尾聲,黃教授特別提到無家者的困境。「雖然政府說要居家隔離,但露宿者本來就無家可歸。受限聚令影響,麥當勞停止堂食,晚上不再通宵營業,露宿者睡在街道上或公園裏,又不能洗手或拿口罩,等同直接暴露於病毒風險之下。」

 

由於政府拒絕開放臨時庇護中心,外展機構自發與尖沙咀、佐敦、深水埗等地區的賓館及民宿協商,「它們本身都是零收入,沒有人租。所以機構能以較便宜的租金借得房間,讓露宿者入住。」期間,機構更邀請一眾教會同工上門探訪,照顧露宿者的心理需要,「在過去兩個月,可以見到露宿者的自我管理與情緒狀況都有顯著改善。」

 

黃教授預計,這一種機構、教會、民宿三方合作,連同露宿者四方受惠的合作模式將發展成新的延伸服務,成為各區的流動旅店(Mobile Hostel)。「我們常說有危就有機。雖然肺炎確實做成很大打擊,但我會覺得它正迫使社會各界合作,想更多方法去幫助弱勢群體。」

 

健康,不單取決於個人習慣或醫療服務,它與可持續發展內的經濟、社會、環境面向息息相關。新冠肺炎帶來嚴峻的全球危機,但它同時暴露了長期被忽略的健康不平等議題及社會決定因素的問題徵結。當下疫情逐漸受控,我們都應反思新冠肺炎帶來的啟示,如何可以如講者所言,轉危為機,致力達致可持續發展中「無貧窮與零飢餓」(SDG 1及2)、「減少不平等」(SDG 10)等目標,構建健康公義。

可持續發展目標論壇系列第一講:「健康不平等的社會決定因素:新冠肺炎的啟示」講座海報

 

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